VICTORY FOR YOUTH @ SLAM! MIAMI- FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE NIÑO/JOVEN

Apellido *

Primer Nombre *

Segundo Nombre

Fecha de nacimiento * +

Género *

Calle *

Ciudad *

C. Postal *

Apellido del cuidador *

Nombre *

Teléfono del cuidador *

¿Celular? *

Sí

No

Correo electrónico del cuidador *

Idioma preferido del cuidador para contactarlo (Seleccionar uno solo): *

Inglés

Español

Creole

(Opcional) Teléfono del niño/ joven

(si aplica) ¿Celular? *

Sí

No

(Opcional) Correo electrónico del niño/ joven

The Children's Trust puede comunicarse contigo por correo postal, correo electrónico y/ o mensaje de texto para preguntas sobre tu satisfacción con
los servicios y para informarte sobre otros programas, iniciativas y eventos financiados por The Trust que puedan ser de tu interés.

¿Cuál es el grado actual del niño/ joven? (Para el verano, selecciona el último grado terminado - Selecciona solo uno): *

Miami-Dade County Public Schools ID # *

No M-DCPS ID #

TODOS LOS ESTUDIANTES QUE ASISTEN A ESCUELAS PÚBLICAS O CHARTER DEBEN TENER UN NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DE LA ESCUELA.

Escuela o college actual del niño/ joven *

¿Cuál es el idioma preferido del niño/ joven para contactarle? (Seleccionar solo uno) *

Inglés

Español

Creole

¿En qué idioma(s) el niño/ joven se siente cómodo para comunicarse? (Seleccionar todas las que correspondan) *

Etnicidad ¿El niño / joven se identifica como hispano o latina/o/x? *

Sí

No

¿Se identifica como haitiano? *

Sí

No

Raza (Seleccionar una sola): *

Queremos conocer mejor a tu hijo para poder brindarle la mejor experiencia posible en nuestros programas. Cuéntanos más sobre este...

¿Cuáles son las principales formas en que tu hijo se comunica? (Marcar todo lo que corresponda) *

Habla y se le entiende fácilmente	Habla, pero se le entiende con dificultad
Usa dispositivos de comunicación como imágenes o pizarra	Usa gestos o expresiones como señalar, halar, sonreír, fruncir el ceño o parpadear
Use lenguaje de signos	Usa sonidos que no son palabras, como reír, llorar o gruñir

¿Qué ayuda, si alguna, recibe tu niño/ joven en este momento? (Marcar todo lo que corresponda) *

Servicios o terapia conductual	Consejería sobre preocupaciones emocionales
Medicación diaria (sin incluir vitaminas)	Terapia ocupacional (TO)
Fisioterapia (PT)	Servicios de educación especial en la escuela
Terapia del habla/ lenguaje	Ninguna de las anteriores

¿Qué condiciones posee tu niño/ joven que podría durar un año o más? (Marcar todo lo que corresponda) *

Si en la pregunta anterior marcaste "Ninguna condición que dure un año o más", omite las siguientes dos preguntas y firma a continuación. Si marcaste alguna otra respuesta en la pregunta anterior, responde las preguntas restantes y firma a continuación.

¿Alguna de las condiciones mencionadas hace que sea más difícil para tu niño/joven hacer cosas que otros de la misma edad pueden hacer? *

Sí

No

Para apoyar la participación exitosa de tu niño/ joven en este programa, ¿en qué áreas podrían necesitar asistencia adicional? *

No necesita ayuda específica

Sostener una crayola/lápiz, escribir, usar tijeras u otras tareas de motricidad

Deportes o actividades físicas como correr u otras tareas motoras fuertes

Manejo de sentimientos y comportamiento

Actividades académicas, de aprendizaje o lectura

Adaptar actividades para considerar una discapacidad visual o auditiva

Usar dispositivos de asistencia como silla de ruedas, muletas, aparato ortopédico o andador

Servicios personales como ayuda para comer, ir al baño o cambiarse de ropa

Otra Otra

¿Hay algo más que creas debemos conocer sobre tu hijo/ joven?

Si estás interesado en otros servicios financiados por The Children's Trust, llama al 211 o visita www.thechildrenstrust.org.
Para recursos de necesidades especiales para tu niño/ joven, visita www.advocacynetwork.org o
www.thechildrenstrust.org/content/children-disabilities.

Reconocimiento *

Como parte de mi participación voluntaria en este programa, doy mi permiso para que la información recopilada a través de este programa sea enviada a The Children's Trust para fines de evaluación y calidad del programa. The Children's Trust ofrece fondos para que el programa funcione y sigue reglas estrictas de protección de privacidad de datos sobre la información recopilada (por ejemplo, sigue las pautas de la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia/FERPA).

FIRMA DEL PADRE/ GUARDIÁN *

clear

FECHA * +

FOR STAFF USE ONLY (MUST BE COMPLETED)

ORGANIZATION: Victory For Youth, Inc.

SITE: SLAM! Miami

Referred From: _____________________________________

Desorden del espectro autista	Retraso en el desarrollo (solo si menor de 5 años)
Discapacidad intelectual/del desarrollo (si mayor de 5 años)	Discapacidad auditiva o sordera
Discapacidad de aprendizaje (edad escolar)	Condición médica o enfermedad
Discapacidad o impedimento físico	Problemas de agresividad o de temperamento
Problemas de atención e hiperactividad (TDAH)	Problemas de depresión o ansiedad
Condición del habla o del lenguaje	Discapacidad visual o ceguera
Ninguna condición que dure un año o más	Otra condición que podría durar un año o más (especificar): Otra condición que podría durar un año o más (especificar):