Program Application/Solicitud 2019-2020

Disclaimer

This application is for the school calendar year of 2019-2020. Submitting an application for any of the the Heart of Los Angeles programs does not guarantee admission into those programs. Furthermore, some programs may require additional information and document submittal to complete the enrollment process.

Esta solicitud es para el año escolar 2019-2020. Completando esta solicitud no le garantiza cupo en los programas de HOLA. Algunos programas requieren informacion y documentos adicionales.

*** Enrollment period for SmartStart (Elementary) is now closed. All applications received after July 12th will be considered LATE. ***

*** El período de inscripción para SmartStart (primaria) está cerrado. Todas las solicitudes recibidas después del 12 de julio se considerarán TARDE. ***

***The HS program LEAL for 11th and 12th grade students is no longer taking applications from the public. We have now reached capacity. If you have questions about enrollment and you are a former HOLA student, please contact Kat@heartofla.org.***

***El programa LEAL de HS para estudiantes de grado 11 y 12 ya no esta aceptando aplicaciones del público. Ahora hemos alcanzado la capacidad. Si tiene preguntas sobre la inscripción y es un ex alumno de HOLA, comuníquese con Kat@heartofla.org. ***

Participant Information/Informacion del Estudiante

Date of Application/Fecha de Solicitud * +

Returning HOLA Student?/Estudiante Regresando a HOLA? *

Yes

New

Program/Programa * 🛈

First Name/Nombre *

Last Name/Apellido *

Birth Date/Fecha de Nacimiento * +

Gender/Género *

Grade(Fall 2019)/Grado *

School/Escuela *

Ethnicity/Etnicidad *

Family Size/Total Personas en la Casa * 🛈

Family Income (Annual)/Ingreso de Familia (Anual) * 🛈

Student Email Address (If applicable)/Correo Electrónico del Estudiente:

Student Phone (If applicable)/ Teléfono del Estudiante

Additional Student Information/Informacion Adicional

Medical Conditions/Allergies (If any)/Condiciones Medicas/Alergias: *

None/Ninguno

Other/Otros: Other/Otros:

IEP(Individual Education Plan)/Special Learning Needs / IEP(Plan Especial Educativo)/Necesidades de Aprendizaje: *

No/No

Yes/Si Yes/Si

Household / Adult Primary Contact/Contacto del Adulto Principal

Relationship to Participant/Relación al Estudiante: *

Mother/Madre

Father/Padre

Guardian/Tutor Legal

Other/Otro Other/Otro

First Name/Nombre *

Last Name/Apellido *

Address/Domicilio *

Apt/Apartamento

City/Ciudad *

State/Estado *

Zip/Código Postal *

Phone/Teléfono *

Alternate Phone/Otro Teléfono

Email Address/Correo Electrónico

Household / Adult Secondary Contact/Contacto del Adulto Secundario

Relationship to Participant/Relación al Estudiante: *

First Name/Nombre

Last Name/Apellido

Address/Domicilio

Apt/Apartamento

City/Ciudad

State/Estado

Zip/Código Postal

Phone/Teléfono

Alternate Phone/Otro Teléfono

Email Address/Correo Electrónico

Emergency Contact Info/Contacto de Emergencia

First Name/Nombre *

Last Name/Apellido *

Relationship/Relación *

Phone/Teléfono *

First Name/Nombre

Last Name/Apellido

Relationship/Relación

Phone/Teléfono

Authorized Pickup/Personas Autorizadas

First Name/Nombre *

Last Name/Apellido *

Relationship/Relación *

First Name/Nombre

Last Name/Apellido

Relationship/Relación

Non-Authorized Pickup/Personas No Autorizadas

Student has permission to walk home from Heart of Los Angeles/El estudiante tiene permiso a caminar a la casa solo. *

Yes/Sí

No/No