Términos de servicio
Autorizo que el programa dental móvil Miles for Smiles use o comparta la información necesaria del paciente (PHI) para llevar a cabo el tratamiento, pagos, y servicios del cuidado de salud, como esta descrito en la Póliza de Practicas Privadas. Entiendo que puedo recibir una copia de la Póliza de Practicas Privadas , al hacer una petición al Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA). Yo soy el padre o apoderado del alumno mencionado y doy permiso que el Dr. Jeremy Simms Alexander, P.C.(proveedor) y/o Miles for Smiles, LLC Associates den tratamiento a mi hijo/a de limpieza, exámenes, radiografías, sello dental, y tratamiento de fluoruro para las caries, si las hay. Además, doy al Dr. Alexander y/o a sus asociados permiso para usar anestesia local para la comodidad de mi hijo/a. Si es necesario, doy permiso que el Dr. Alexander y/o sus asociados de saquen dientes. Además, doy al Dr. Alexander y/o a sus asociados permiso de ofrecer servicio a mi hijo/a dentro de 6 meses para limpieza, examen, radiografía y cualquier otro tratamiento necesario. Esta autorización permanecerá vigente hasta que yo la cancele por escrito. Entiendo que existe la posibilidad de que mi hijo/a sea fotografiado para uso promocional y mercadeo. Por lo tanto dejaré notificación en la escuela si no deseo que mi hijo/a sea fotografiado.
Autorizo y doy el permiso necesario para que mi hijo/a reciba servicios dentales de la Clínica Dental Móvil. Entiendo que estos servicios serán provistos en la escuela de mi hijo/a durante horas escolares. Además estoy de acuerdo en que los servicios dentales serán ofrecidos a mi hijo/a exclusivamente por la Clínica Dental Móvil y no por la Junta Escolar o sus empleados. Entiendo que aunque los empleados de la Junta Escolar podrán facilitar la visita que mi hijo/a necesita hacer a la Clínica Dental Móvil, ningún servicio dental será realizado por la Junta Escolar y absuelvo a la Junta Escolar de cualquier demanda que surja relacionado con los servicios dentales de mi hijo/a durante su visita a la Clínica Dental Móvil.
Además doy permiso y autoridad a la Junta Escolar de compartir información personal del mi hijo/a que sea necesario para su participación en el programa.